汪辉教授：PRK与LASIK矫治远视的疗效比较

·论著·

PRK与LASIK矫治远视的疗效比较

汪辉　阴正勤　陈莉　任茜　罗启慧　孟小红

摘要

目的　对准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)联合可蚀盘矫治远视的疗效进行比较。

方法　使用可蚀盘联合三棱镜抛光技术,对25例患者40只远视眼进行矫治。其中PRK16眼, LASIK24眼。患者术前屈光度+ 1.62～ + 6.25D。术后随访12个月。

结果　术后12个月,PRK组有2眼(12.5%)、LASIK组有3眼(12.5%)*佳矫正远视力丢失2行以上;而*佳矫正近视力丢失2行以上者分别为1眼(6.3%)和2眼(8.3%)。平均裸眼远视力PRK组为0.55,LASIK组为0.68;平均裸眼近视力PRK组为0.66,LASIK组为0.85。PRK组有12眼(75.0%)、LASIK组有20眼(83.3%)残余屈光度在- 1.00D～ + 1.00D之间。术后1～ 3个月,PRK组平均回退量为0.95D,LASIK组的平均回退量为0.76D;术后3～ 6个月,其回退量分别为0.35D和0.08D;术后6～12个月,回退量分别为- 0.22D和0.00D。两种术式疗效比较差异均有显著意义。

结论　使用可蚀盘联合三棱镜矫治远视是安全的,PRK与LASIK两种方法均可获得满意的远期疗效。但LASIK较PRK更容易稳定,且有效性和预测性更好。

关键词　远视;　激光;　可蚀盘;　三棱镜;　矫治

中图分类号:　TN249;R778.1+ 2　　　文献标识码:　A　　　文章编号:　1003- 9430(2002)04- 0229- 05

Therapeutic Effect of Hyperopia by Photorefractive Keratectomy and Laser in situ Keratomileusis: A Comparative Study WANG Hui, YIN Zhengqin, CHEN Li, REN Qian, LUO Qihui, MENG Xiaohong

Southwest Eye Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China ABSTRACT

Objective　To compare the difference between photorefractive keratectomy(PRK)and laser in situ keratomeleusis(LASIK)for correction of hyperopia using an erodible disc and axicon lens.

Methods　Using erodible disc combined with axicon lens,we treated 40 eyes of 25 patients(PRK 16 eyes, LASIK 24 eyes). The preopera-tive refractive range was+ 1.62- + 6.25D. The follow up time was 12 months.

Results　There were 2 eyes(12.5%)with PRK and 3 eyes(12.5%)with LASIK lost2 ormore lines of best corrected distance visual acuity (BCDVA)at 12 months after surgery, butforbest corrected reading visual acuity(BCRVA), there were 1 eye(6.3%)with PRK and 2 eyes (8.3%)with LASIK respectively.Mean uncorrected distance visual acuitywas 0.55 with PRK and 0.68 with LASIK.Mean uncorrected visu-al acuity of reading distance was 0.66 with PRK and 0.85 with LASIK. There were 12 eyes(75.0%)within- 1.00- + 1.00D of residual refractive diopters with PRK and 20 eyes 83.3%)with LASIK.Mean refractive regression was 0.95D with PRK and 0.76D with LASIK at 1

to 3 months after surgery.At3 to 6 months,itwas0.35Dwith PRK and 0.08Dwith LASIK respectively.And after6 to 12 months post-opera-tion, the average was- 0.22D with PRK and 0.00D with LASIK.

　　作者单位:　第三军医大学西南眼科医院(重庆市,400038)

作者简介:　汪辉(1967～　),男,贵州人,主治医师,在读硕士研究生,主要从事屈光学在眼科的应用以及角膜病的临床治疗。

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中国激光医学杂志2002年11月第11卷第4期　Chin J LaserMed Surg, November 2002, Vol 11, No.4Conclusion　The technology of erodible disc associated with axicon lenswas safe.The satisfying effect could be achieved either using PRK or LASIK, but LASIK is more stable and more predictable than PRK in correcting hyperopia.

Key words　Hyperopia;　Excimer laser;　Erodible disc;　Axicon lens;　Correction

　　随着准分子激光手术的广泛开展,有关准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomileusis, LASIK)矫治近视已多见报道,然而对于远视的矫治,由于国内开展较晚且受到设备的限制,其临床价值仍值得探讨。我们采用PRK和LASIK两种术式,对25例40只远视眼进行矫治,并对两种术式在安全性、有效性、可预测性和稳定性等方面的优缺点进行了比较。

对象与方法

一、一般资料

1998年2月至2000年2月,远视手术患者共25例40眼,其中男性16例25眼,女性9例15眼。年龄18～ 54岁,平均37.4岁。远视在+ 1.62～ +6.25D之间,平均绝对值散光< 1.25D。

二、仪器

使用美国Summit公司生产的SVS Apex Plus准分子激光系统,激光波长193nm,能量密度180

mJ cm2,频率10 Hz,每个脉冲的切削量为0.25μm,每次手术前均测试激光系统。

三、治疗方法

1.检查　包括远视力、近视力、角膜直径、瞳孔直径、前后节检查、电脑验光、扩瞳验光、小瞳试片、角膜厚度、角膜曲率和眼压测定,对8.00D以上的高度近视行三面镜检查。

2.术前准备　PRK术前点妥布霉素眼液和双氯芬酸钠眼液,LASIK术前点氧氟沙星(泰利必妥)

眼液,均为每日4次,共3～ 7 d。

3.手术操作　PRK术前10 min开始,每隔3min用盐酸奥布卡因眼液点眼1次,共3次,作眼球

表面麻醉。患者仰卧位,开睑器撑开眼睑,刮除直径7 mm范围的角膜上皮,行准分子激光切削,术毕戴一次性软性角膜接触镜。

LASIK术前5 min及术前1 min各点1次盐酸奥布卡因眼液作眼球表面麻醉。患者取仰卧位,开睑器撑开眼睑,在颞侧角膜缘做标记线,之后以眼用平衡液清洗结膜囊,以负压吸引环固定眼球,采用平推板层刀切取厚约160 nm的角膜瓣,翻开瓣后行激光切削,术毕将瓣复位并以眼科平衡液冲洗瓣下,吸净切口周边水分,无菌纱布包眼。

4.术后注意事项　PRK术后仍点妥布霉素眼液、双氯芬酸钠眼液每日4次共3～ 5 d,待上皮修复后改用氟米龙眼液点眼,第1个月每天4次,逐月递减1次,到第5个月时改为隔日1次。

LASIK术后第2天开始点妥布霉素眼液每日4次共3～ 5 d,艾氟龙眼液每日4次共2周,以后每2周每日递减1次,*后2周为每天1次。

5.随访　PRK复查时间:术后第3或4天,第1,3,6,12,24个月。LASIK复查时间:术后第1,10

天,第1,3,6,12,24个月。

6.复查项目　远视力、近视力、角膜直径、瞳孔直径、前后节检查、电脑验光、扩瞳验光、小瞳试片、角膜厚度、角膜曲率、眼压等。

7.统计学处理　结果用Microsoft Excel 97软件统计,数据以 x± s表示,显著性检验采用t检验。

结　　果

两组患者手术前后屈光度变化见表1、表2。

表1　两组患者手术前后平均等值球镜屈光度 D( x± s)

Tab.1　Mean spherical equivalent refraction before and after surgery(D, x± s)

组别

Group

眼数

Eyes

平均等值球镜屈光度Mean spherical equivalent refraction

术前

Pre-operation

术后1个月

Post-operation 1 month

术后3个月

Post-operation 3 months

术后6个月

Post-operation 6 months

术后12个月

Post-operation 12 months

　PRK 16 3.66± 1.13 - 0.78± 1.27 0.18± 0.68 0.53± 0.77 0.31± 0.67

　LASIK 24 3.54± 1.11 - 0.55± 1.11 0.21± 0.83 0.29± 0.67 0.29± 0.65

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中国激光医学杂志2002年11月第11卷第4期　Chin J LaserMed Surg, November 2002, Vol 11, No.4表2　两组患者术后12个月残余屈光度 DTab.2　Residual refraction(D)at 12 months after surgery

组别

Group

总眼数

Total eyes

残余屈光度Residual refraction

< - 1.25 - 1.00～ - 0.62 - 0.50～ + 0.50 + 0.62～ + 1.00 + 1.12～ + 2.00 > + 2.00

眼数

Eyes

构成比(%)

Rate

眼数

Eyes

构成比(%)

Rate

眼数

Eyes

构成比(%)

Rate

眼数

Eyes

构成比(%)

Rate

眼数

Eyes

构成比(%)

Rate

眼数

Eyes

构成比(%)

Rate

　PRK 16 0 0.0 1 6.3 8 50.0 3 18.7 2 12.5 2 12.5

　LASIK 24 2 8.3 4 16.7 14 58.3 2 8.3 2 8.3 0 0.0

　　术后1～ 3个月,PRK组的平均屈光度回退量为0.95D,LASIK组为0.76D;术后3～ 6个月,两组分别为0.35D和0.08D;术后6～ 12个月,PRK组回退量为- 0.22D,而LASIK组在这一时期已趋于稳定。残余屈光度在- 1.00D～ + 1.00D PRK组有12眼(75%),LASIK组有20眼(83.3%),两者比较差异有显著意义(P< 0.05)。

两组患者手术前后裸眼视力见表3、表4。

术后12个月,PRK组有12眼(75%)、LASIK组有19眼(79.1%)裸眼远视力≥ 0.5;而两者分别有

10眼(62.5%)、16眼(66.6%)裸眼远视力> 1.0。

两组患者手术前后矫正视力见表5、表6。

表3　两组患者手术前后平均裸眼远视力 D( x± s) Tab.3　Mean uncorrected distance visual acuity before and after surgery(D, x± s)组别Group眼数Eyes平均裸眼远视力Mean uncorrected distance visual acuity术前Pre-operation

术后1个月

Post-operation 1 month

术后3个月

Post-operation 3 months

术后6个月

Post-operation 6 months

术后12个月

Post-operation 12 months

　PRK 16 0.25± 0.19 0.51± 0.44 0.65± 0.38 0.53± 0.33 0.55± 0.35

　LASIK 24 0.27± 0.21 0.69± 0.45 0.73± 0.42 0.70± 0.43 0.68± 0.47

表4　两组患者手术前后平均裸眼近视力 D( x± s)

Tab.4　Mean uncorrected visual acuity at reading distance before and after surgery(D, x± s) 组别Group眼数Eyes平均裸眼近视力Mean uncorrected visual acuity at reading distance术前

Pre-operation

术后1个月

Post-operation 1 month

术后3个月

Post-operation 3 months

术后6个月

Post-operation 6 months

术后12个月

Post-operation 12 months

　PRK 16 0.17± 0.20 0.51± 0.40 0.75± 0.43 0.68± 0.34 0.66± 0.46

　LASIK 24 0.15± 0.19 0.69± 0.47 0.73± 0.43 0.83± 0.41 0.85± 0.40

表5　两组患者手术前后平均矫正远视力 D( x± s)

Tab.5　Mean corrected distance visual acuity before and after surgery(D, x± s)

组别Group眼数Eyes平均矫正远视力Mean corrected distance visual acuity术前

Pre-operation

术后1个月

Post-operation 1 month

术后3个月

Post-operation 3 months

术后6个月

Post-operation 6 months

术后12个月

Post-operation 12 months

　PRK 16 0.80± 0.35 0.66± 0.48 0.70± 0.43 0.59± 0.33 0.67± 0.32

　LASIK 24 0.78± 0.33 0.73± 0.51 0.73± 0.43 0.77± 0.41 0.80± 0.38

表6　两组患者手术前后平均矫正近视力 D( x± s)

Tab.6　Mean corrected visual acuity at reading distance before and after surgery(D, x± s)

组别Group眼数Eyes平均矫正近视力Mean corrected visual acuity at reading distance术前

Pre-operation

术后1个月

Post-operation 1 month

术后3个月

Post-operation 3 months

术后6个月

Post-operation 6 months

术后12个月

Post-operation 12 months

　PRK 16 0.89± 0.43 0.55± 0.46 0.62± 0.41 0.72± 0.38 0.80± 0.39

　LASIK 24 0.84± 0.36 0.72± 0.55 0.73± 0.45 0.83± 0.42 0.85± 0.35

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中国激光医学杂志2002年11月第11卷第4期　Chin J LaserMed Surg, November 2002, Vol 11, No.4　　术后12个月,PRK组有2眼(12.5%)*佳矫正视力丢失2行,2眼(12.5%)增加2行;LASIK组有1眼(4.2%)丢失3行,2眼(8.3%)丢失2行,1眼(4.2%)增加2行。同时,PRK组有1眼(6.3%)*佳矫正近视力丢失2行,2眼(12.5%)增加2行,1眼(6.3%)增加3行;LASIK组有2眼(8.3%)丢失2行,2眼(8.3%)增加2行,2眼(8.3%)增加3行。

讨　　论

能矫治远视的准分子激光系统有多种,但基本原理都是通过准分子激光对角膜周边部组织进行切削,使中央区变陡,藉此加大角膜的曲率而矫治远视[1]。我们使用美国Summit公司开发的可蚀盘矫治远视,其原理是一个预定轮廓的转移过程,即按术前屈光度选择合适的可蚀盘(PMMA盘),将其置于激光通道上,通过激光将盘消融掉,从而将其轮廓“刻蚀”到角膜上,达到矫治远视的目的。

术后*佳矫正视力有无丢失是衡量手术安全性的重要指标。由于远视性PRK存在术后角膜上皮下雾状浑浊(Haze)明显且持续时间长的特点,因而本组病人术后6个月的平均矫正远视力、术后3、6个月的平均矫正近视力均明显低于术前,但在术后12个月,无论是PRK还是LASIK术式,患者平均矫正远、近视力与术前比较差异均无显著意义。PRK组有2眼*佳矫正视力丢失2行,其中1眼与Haze有关,1眼源于角膜表面的不规则散光;LASIK组有

3眼*佳矫正视力丢失2行以上,均为带蒂角膜瓣(有部分角膜组织与角膜基质床面相连的角膜瓣)导致光斑不均所致。在*佳矫正近视力方面,PRK组有1眼、LASIK组有2眼丢失2行,但两组分别有3眼、4眼*佳矫正近视力增加2行以上。所以我们认为,两种术式在远期疗效安全性方面并无明显差别。

对于远视性屈光手术,不仅裸眼远视力变化可反映手术的有效性,裸眼近视力也是一个极为重要的指标。这从不少远视患者特别是年龄较大的远视患者对近视力的要求更高就可以看出。但在以往的相关报道中这一问题并未引起足够的重视[2- 4]。从本文表3、表5中可以看出,不管是PRK还是LASIK手术,术前、术后裸眼远、近视力的改变均非常明显,特别是裸眼近视力的增加尤为突出;然而对比两种术式,在术后1个月时,LASIK组的远、近视力恢复均更快,而在术后6个月,由于PRK组多数眼出现明显Haze,其裸眼远、近视力的平均值均较LASIK组明显降低。因而我们认为,短期内LASIK手术矫治远视的效果优于PRK手术。这与LASIK术后切口愈合快,组织反应轻,而PRK术后组织反应重,易于出现Haze等临床特点相吻合。

在稳定期残留的屈光度,与实际矫正屈光度和预计矫正屈光度的差值比较,是反应手术可预测性的关键指标。本文PRK组术后12个月有7眼(43.7%),LASIK组有4眼(16.7%)残余屈光度在

+ 0.50D以上,两者比较差异有显著意义,说明远视性PRK手术术后屈光度回退严重,预测性较远视性LASIK手术差。

有报道认为相同矫正量的远视性PRK比近视性PRK更易出现过矫[5],而本文PRK组术后1个月的平均屈光度为- 0.78D,与相同近视度(- 1.00～- 6.00D)行PRK后1个月过矫度数(+ 0.50～ +

1.00D)[6]基本一致。术后1个月,PRK组比LASIK组更易出现过矫。PRK组在术后3～ 6个月仍见0.35D的远视屈光度回退,而LASIK组仅为0.08D,这可能与远视性PRK术后3～ 6个月为Haze形成的高峰期以及LASIK手术本身易于稳定的特点有关。

在术后6～ 12个月,随着Haze的消退,PRK组的残余屈光度又逐渐减少,而在这一时期LASIK组的屈光度已基本稳定。提示远视性LASIK的稳定性优于远视性PRK。

由于PRK矫治远视需刮除的角膜上皮范围广,激光切削的面积又大,容易导致较严重术后反应。

屈光度回退明显,特别是Haze持续时间长、范围广、程度严重,延长了术后用药的时间。这对于部分不能按时用药以及眼压偏高的患者是不利的[7- 8]。而远视性LASIK手术虽然不存在严重Haze的问题,但术后瓣下浑浊比近视性LASIK明显,且其矫治远视需要切取9～ 10 mm直径的角膜瓣,切口更接近角膜周边,易导致术中出血,影响激光对角膜组织的切削。另外,当角膜瓣不完全切下时,其蒂部在三棱镜抛光时均被波及,致使瓣复位后的角膜表面不光滑,影响了手术的效果。对于某些曲率过高或过低的角膜、直径过小的角膜,厚度过薄的角膜,LASIK手术

都有其自身的局限性。但考虑到手术的有效性、可预测性和稳定性,我们的观点是除外某些特殊因素如患眼曲率高、角膜薄、角膜周边新生血管过多等,应尽量避免采用远视性PRK.而对于远视性LASIK手术,不管是采用平推还是旋切,带蒂角膜瓣的蒂部

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中国激光医学杂志2002年11月第11卷第4期　Chin J LaserMed Surg, November 2002, Vol 11, No.4对激光切削始终是一种干扰,为了排除这一影响,近年来我们采用了将角膜瓣完全切下的方法,术中、术后未见瓣的脱落或丢失,效果满意。手术成功的关键是标记线要做好,使瓣的复位准确,不出现偏差。

参　考　文　献

[1] Dausch D,Klein R,Schroder E. Excimer laser photorefractive keratec-tomy for hyperopia[J]. Refract Corneal Surg, 1993, 9:20～ 28.

[2] Kirill B, Pershin, N.F Pashinova, et al. Refractive surgery for hyper-opia[J]. J Refract Surg, 2000, 16:242～ 246.

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[4] Donald R, Sanders, RobertG, et al.Posterior chamber phakic intraoc-ular lens for hyperopia[J]. J Refract Surg, 1999, 15:309～ 315.

[5] Carones F, Brancato R, Morico A, et al. Photorefractive keratectomyfor hyperopia using an erodible disc and axicon lens: 2-year results[J].J Refract Surg, 1998, 14:504～ 511.

[6] Catharina A, Eggink, Theo M, de Boo, et al. Photorefractive keratec-tomy with an ablatable mask formyopic astigmatism[J]. J RefractSurg,1999, 15:550～ 555.

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[8] Pacella E,AbdolrahimzadehS,Gabrieli CB.Excimer laserphotorefrac-tive keratectomy for hyperopia[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 2001, 32:30～ 34.

(收稿日期:2001-12-11;修回日期:2002-07-30)

(本文编辑:张如平)

·短篇报道·

Ho∶YAG激光治疗耳廓假性囊肿疗效观察

刘洁

　　我科自1997年6月至2000年10月应用YAG激光行囊肿表面多点打孔引流治疗耳廓假性囊肿28例,收到满意效果,现报告如下。

资料和方法

1.临床资料　28例患者中男性22例,女性6例;年龄19～ 60岁,平均32岁。均为单耳发病,左耳12例,右耳16例,病变位于耳廓三角窝13例,舟状窝11例,耳甲腔4例。病程11 d～ 2个月。均无外伤史,无明显症状。初诊20例,8例经多次抽吸加压包扎或石膏固定后复发。

2.治疗方法　采用美国COHERENT公司生产的Ho∶YAG激光器,波长2.1μm,脉冲能量0.5～ 2.8 J,脉宽250～3500 ms,脉冲频率5～ 40 Hz,平均输出功率60 W,峰值功率达11 kW。

患者术前无全身或局部感染,查血常规、出凝血时间。

患者取坐位,常规消毒,铺无菌巾。用2%利多卡因10 ml加1∶ 1000盐酸肾上腺素4滴行耳大神经、耳颞神经阻滞麻醉(若麻醉不满意,加病区皮肤浸润麻醉)。激光探头垂直对准假性囊肿底部,汽化打开第1窗。在治疗过程中,及时用75%酒精棉球擦去炭化组织,以便清晰显示汽化深度,汽化至囊腔时,可见囊液外溢,开窗直径约2 mm。同法在假性囊肿顶部打开第2窗,排净囊液,在囊腔内汽化残留囊壁。术毕伤口纱布覆盖固定。常规口服抗生素预防感染,每3天复查1次,如开窗口痂皮堵塞,予以清理,挤出囊腔残液。术后2周,创面愈合,囊壁塌陷囊肿消失。

结　果

术后患侧耳廓均有局部轻微红肿及灼热感,持续3 d后逐渐消退,28耳均一次治愈,无感染及其他并发症,除2例耳廓局部增厚外,其余病人耳廓外形恢复正常,无明显瘢痕和畸形,外观未受影响。随访6个月以上,未见复发。

讨　论

目前临床上对于耳廓假性囊肿的治疗仍以囊液抽吸、局部加压包扎、囊壁开窗或部分切除术为主。Ho∶ YAG激光治疗耳廓假性囊肿是借助激光所产生的高温使局部组织汽化,并因热凝固作用使局部小血管封闭而彻底止血,避免了开窗时伤口的出血。该方法具有疗效确切、简便易行、治疗时间短、利于美容等优点,临床应用效果良好。应用Ho∶ YAG激光治疗耳廓假性囊肿,我们的体会是:术中皮肤的彻底消毒,无菌操作,术后适当包扎,对预防感染引发化脓性耳廓软骨膜炎甚至遗留耳廓畸形至关重要。需要强调的是:① YAG激光治疗时要调整好激光输出功率,避免因功率过大造成深部组织损伤,打穿耳廓;②术前仔细检查光纤尖端,避免治疗时折断残留在囊腔内成为异物;③采取双孔贯通式引流,可解除囊腔内负压,便于囊液流出;④尽量采取多角度囊腔内照射,汽化所有残留囊壁,减少或消除术后复发。此外,激光腔内照射有利于囊腔深浅层的闭合,加快囊肿的消失。

(收稿日期:2002-01-24)

(本文编辑:吴联珍)

·233·

中国激光医学杂志2002年11月第11卷第4期　Chin J LaserMed Surg, November 2002, Vol 11, No.4