汪辉教授：准分子激光原位角膜磨镶术矫治儿童单纯远视性屈光参差

·论著·

准分子激光原位角膜磨镶术矫治儿童单纯远视性屈光参差

汪辉　阴正勤　陈莉　任茜　罗启慧

摘要

目的　评价准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)矫治儿童单纯远视性屈光参差的临床疗效。

方法　采用Summit公司的SVSApexplus准分子激光系统,对22例远视儿童患者(7～ 15岁)绝对散光值低于1.25D的22只眼进行LASIK手术,*大预矫值+ 6.00D。术后1个月开始行弱视治疗。随访时间12个月以上。

结果　术前,球镜屈光度:+ 5.50～ + 9.00(+ 6.25± 0.43)D,柱镜屈光度:0.00～ - 1.25(- 0.73 ± 0.33)D,两眼等值球镜屈光度差值:+ 4.25～ 7.75(+ 6.13± 0.51)D,裸眼远视力:0.05～ 0.3(0.12± 0.10)D,裸眼近视力:0.1～ 0.5(0.19± 0.14)D,矫正远视力:0.05～ 0.4(0.20± 0.13)D,矫正近视力:0.1～ 0.6(0.27± 0.16)D。术后12月,球镜屈光度:- 0.50～ + 0.75(+ 1.02± 0.51)D,柱镜屈光度: 0.00～ - 1.75(- 0.52± 0.51)D,两眼等值球镜屈光度差值:0.00～ 1.75(0.86± 0.55)D,平均裸眼远视力:0.1～ 0.5(0.25± 0.13)D,平均裸眼近视力: 0. 1～ 1. 2(0. 53± 0. 38)D,平均矫正远视力: 0. 1～ 0. 6(0. 29± 0.17)D,平均矫正近视力:0.1～ 1.2(0.56± 0.37)D。所有手术眼均未见*佳矫正视力丢失。

结论　LASIK矫治儿童单纯远视性屈光参差是安全、有效的,可明显减少双眼屈光参差度。术后辅以弱视治疗疗效显著。

关键词　远视;　屈光参差;　儿童;　准分子激光原位角膜磨镶术

中图分类号:　TN 249;R 543.1　　　文献标识码:　A　　　文章编号:　 1003- 9430(2005)03- 0150- 04

　作者单位:　第三军医大学西南眼科医院(重庆市,400038)

　作者简介:　汪辉(1967～　),男,贵州开阳人,主治医师,在读硕士研究生,主要从事屈光学在眼科的应用以及角膜病的临床治疗。

LaserinsituKeratomileusisforhypermetropicanisometropiainChildren

WANG Hui,YIN Zheng-qin,CHEN Li,REN Qian,LUO Qi-hui SouthwestHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing 400038,China ABSTRACT

Objective Toevaluatetheeffectoflaserinsitukeratomileusis(LASIK)oncorrectionofsinglehypermetropicanisometropiainchildren.

Methods　Twentytwoeyesof 22patients(age 7to 15years)withhyperopiahadLASIK usingtheSummitSVSApexplus.Minimum

follow-upwas 12months.

Results　Preoperatively,themeanspherewas+ 6.25± 0.43(range + 5.50to + 9.00)diopters(D),themeancylinderwas- 0.73

± 0.33(range 0.00to - 1.25)D,themeanequivalentspheredifferentvalueofbotheyeswas + 6.13± 0.51(range + 4.25to

+ 7.75)D;themeanuncorrecteddistancevisualacuity(MUCDVA)was 0.12± 0.10(range 0.05to 0.3)D,themeanuncorrected

readingvisualacuity(MUCRVA)was 0.19± 0.14(range 0.1to 0.5)D,themeanbestcorrecteddistancevisualacuity(MBCDVAwas

0.20± 0.13(range 0.05to 0.4)D,themeanbestcorrectedreadingvisualacuity(MBCRVA)was 0.27± 0.16(range 0.1to 0.6)D.

At 12monthsaftersurgery,themeanspherewas + 1.02± 0.51(range - 0.50to + 0.75)D,themeancylinderwas - 0.52± 0.51

(range 0.00to - 1.75)D,themeanequivalentspheredifferentvalueofbotheyeswas 0.86± 0.55(range 0.00to 1.75)D;MUCDVA

·150·

中国激光医学杂志2005年6月第14卷第3期　ChinJLaserMedSurg,June 2005,Vol 14,No.3was 0.25± 0.13(range 0.1to 0.5)D,MUCRVAwas 0.53± 0.38(range 0.1to 1.2)D,MBCDVA 0.29± 0.17(range 0.1to 0.6)D,

MBCRVA was 0.56± 0.37(range 0.1-1.2)D.AlleyeshadnotlostanylinesofBCVA.

Conclusions　ThetechnologyofLASIKcorrectinghypermetropicanisometropiainchildrenissafeandeffective.Itreducstheanisome-

tropiaandimprovestheeffectofamblyopiaobviously.

Keywords　Hyperopia;　Anisometropia;　Children;　LASIK

　　考虑到患者屈光度发育的稳定性,以往对接受准分子激光手术的患者年龄限制是18岁以上[1]。但近年来已有部分报道指出PRK矫治儿童严重屈光参差是安全和有效的[2,3]。激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)手术自1990年应用于临床以来,虽然其术中的风险比PRK大,但术后恢复快,稳定性好,回退少的特点也是PRK所不具备的。有关LASIK矫治成年人远视的报道已相当多,但其用于矫治儿童远视的文献却较为少见[4,5],且随访时间较短。本文的主要目的是通过对近3年本院应用LASIK矫治儿童严重远视性屈光参差且随访1年以上的临床资料进行分析,探讨其在治疗儿童屈光参差性弱视方面的作用。

资料与方法

一、一般资料

2000年8月至2002年6月在本院行LASIK手术的远视儿童患者22例22只眼,男性13例,女性9例;年龄7～ 15岁(平均9.9岁)。远视在+ 5.50～+ 9.00D,散光在0.00～ - 1.25D。所有的患儿都有4.25D以上的屈光参差并且在以往的治疗中不能耐受戴镜。随访时间12个月以上。

二、术前、术后检查

在常规LASIK手术检查基础上另行以下检查:眼位、1%阿托品扩瞳验光、注视性质、同时视、融合范围、立体视、视像不等、中心暗点、眼轴长度、P～VEP、裂隙灯照相、角膜内皮镜、三面镜。

三、方法

Summit公司生产的SVSApexPlus准分子激光系统,参数如下:激光波长193nm,能量密度

180mJ/cm,频率10Hz,每个脉冲的切削量为0.25μm,每次手术前均测试激光系统。板层刀先后使用的是Moria公司的手动平推式及旋切式板层刀。

术前点泰利必妥每日4次,共3～ 7d。手术麻醉常规采用表面麻醉(有1例患儿因不能配合改为全麻),全麻患儿术中眼位由术者用两把有齿镊固定眼球,其余操作同常规。术后无菌纱布包扎术眼。

术后第2天开始点氧氟沙星(泰利必妥)每日4次,共3～ 5d。氟米龙(艾氟龙)眼液每日4次,2周;每日3次,2周;每日2次,2周;每日1次,2周。

术后复查时间1、10d,1、3、6、9、12、18和24个月。

四、统计学处理

采用SPSS10.0统计软件进行计量资料分析,数据以x±s表示。不同时相点疗效比较随机单位组设计方差分析和q检验。

结　　果

一、屈光度

22只术眼术前球镜屈光度为+ 5.50～ + 9.00 D(+ 6.25± 0.43D),柱镜屈光度为0.00～ - 1.25

D(- 0.73± 0.33D),双眼等值球镜屈光度差值为+ 4.25～ + 7.75D(+ 6.13± 0.51D)。术后1、3、6和12个月的平均球镜屈光度都明显低于术前。术后第1个月到术后第3个月有0.22D的远视性回退,术后第3个月到术后第6个月的回退量为0.39D,而术后第6个月到术后第12个月间,屈光度已无明显回退(见表1)。

表1　术前、术后手术眼的平均球镜屈光度(D,x±s)

Tab.1　Meansphericalequivalentrefractionbeforeand aftersurgery(D,x±s)

随访时间

Follow-uptime

球镜均值

Meanspherical

diopter

柱镜均值

Meancylindric

diopter

双眼屈光参差度

Anisometropic

diopter

术前

Pre-operation+ 6.25± 0.43 - 0.73± 0.33 6.13± 0.51

术后1个月

1monthpost-op0.39± 0.26＊ ＊ - 0.86± 0.53 0.27± 0.17＊ ＊

术后3个月

3monthpost-op0.61± 0.26＊ ＊ - 0.70± 0.40 0.48± 0.21＊ ＊

术后6个月

6monthpost-op+ 1.00± 0.52＊ ＊ - 0.59± 0.46 0.85± 0.55＊ ＊

术后12个月

12monthpost-op+ 1.02± 0.51＊ ＊ - 0.52± 0.51 0.86± 0.55＊ ＊

注Note:＊ ＊与术前比较ComparedwithPre-operationP< 0.01

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中国激光医学杂志2005年6月第14卷第3期　ChinJLaserMedSurg,June 2005,Vol 14,No.311只远视眼(50.0%)的术后预计残余屈光度在- 0.50D～+ 0.50D之间,而在术后12个月时只有8

只眼(36. 4%)的实际残余屈光度在- 0. 50D ～+ 0.50D之间;残余屈光度超过+ 1.00D的预计有3

只眼(13.60%),实际有6只眼(27.2%)(见表2)。

表2　术后12个月残余球镜屈光度分布(眼数,%)

Tab.2　Residualsphericalrefraction(D)at

12monthsaftersurgery(eyes,%)

残余屈光度(D)

Residual

refraction(D)

预计残余屈光度

Intendingresidual

refraction

实际残余屈光度

Practicalresidual

refraction

眼数

Eyes

百分比(%)

Percent

眼数

Eyes

百分比(%)

Percent

< 0.00 1 4.5 0 0.0

0.00～ + 0.50 10 45.5 8 36.4

+ 0.75～ + 1.00 8 36.4 8 36.4

+ 1.25～ + 1.50 2 9.1 4 18.2

> + 1.50 1 4.5 2 9.1

二、视力

在术后第1～ 12个月,平均裸眼远视力和平均裸眼近视力都要好于术前,术后第6个月裸眼远视力与术前比较差异均有显著意义,术后12个月与术前比较差异有非常显著意义。术后1、3、6和12个月裸眼近视力与术前比较差异均有显著意义(见表3)。

表3　术前、术后平均裸眼远、近视力和平均*佳矫正远、近视力(D,x±s)

Tab.3　MUCDVA andMUCRVA,MBCDVA andMBCRVA,beforeandafteroperation(D,x±s)

随访时间

Follow-uptime

裸眼远视力

MUCDVA

裸眼近视力

MUCRVA

矫正远视力

MBCDVA

矫正近视力

MBCRVA

术前

Pre-operation0.12± 0.10 0.19± 0.14 0.20± 0.13 0.27± 0.16

术后1个月

1monthpost-op0.20± 0.09＊ ＊0.36± 0.22＊ ＊ 0.20± 0.10 0.37± 0.21＊

术后3个月

3monthpost-op0.22± 0.11＊ ＊0.45± 0.29＊ ＊ 0.24± 0.10 0.46± 0.27＊

术后6个月

6monthpost-op0.23± 0.12＊ ＊0.50± 0.35＊ ＊0.26± 0.15＊0.52± 0.34＊ ＊

术后12个月

12monthpost-op0.25± 0.13＊ ＊0.53± 0.38＊ ＊0.29± 0.17＊0.56± 0.37＊ ＊

注Note:＊与术前比较ComparedwithPre-OperationP< 0.05;＊ ＊与术

前比较ComparedwithPre-OperationP< 0.01。MUCDVA:平均裸眼

远视力Meanuncorrecteddistancevisualacuity;MUCRVA:平均裸眼近

视力Meanuncorrectedreadingvisualacuity;MBCDVA:平均矫正远视

力Meanbestcorrecteddistancevisualacuity;MBCRVA:平均矫正近视

力Meanbestcorrectedreadingvisualacuity

术后各阶段*佳矫正视力也存在不同程度的增加,尤其以*佳矫正近视力明显(见表4)。此外,在术后第12个月,无*佳矫正远视力丢失,有6只眼(27.3%)的*佳矫正远视力增加2行以上,有18只眼(81.8%)的*佳矫正近视力增加2行以上。

表4　术后12个月*佳矫正远、近视力分布(眼数,%)

Tab.3　Thechangesinbestcorrecteddistanceandreading

visualacuityat 12monthsaftersurgery(eyes,%)

矫正视力变化

Changesincorrected

visualacuity

矫正远视力分布

Correcteddistance

visualacuity

矫正近视力分布

Correctedreading

visualacuity

眼数

Eyes

百分比(%)

Percent

眼数

Eyes

百分比(%)

Percent

≤ - 1 0 0.0 0 0.0

0 6 27.3 1 4.5

+ 1 10 45.5 3 13.6

+ 2 4 18.2 9 40.9

+ 3 1 4.5 6 27.3

+ 4 1 4.5 2 9.1

≥ + 5 0 0.0 1 4.5

讨　　论

近年来,选择LASIK矫治屈光不正的人群已越来越多,充分显示了这一术式在临床应用上的广阔前景。但对于患有严重屈光参差的儿童患者,其临床应用价值又如何呢?目前世界上只有少数国家在儿童患者中开展这一术式,且时间尚短,所以有必要对其安全性、有效性、可预测性及稳定性做进一步了解。

对于儿童严重屈光参差,以往我们所采用的矫治方法是戴框架眼镜或角膜接触镜,然而对于屈光参差程度严重者,由于患儿难以克服戴镜矫治所带来的像差,导致这一传统方法见效甚微。近年来也有文献报道采用准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)[2,3]及后房型人工晶体植入术矫治儿童屈光参差[6]。但我们知道,有晶体眼人工晶体植入风险较大,特别是对于儿童患者,其并发症及眼部的发育是否会受到影响尚无定论。PRK手术由于矫治范围有限,过高的度数(> 6.00D)常带来角膜雾状混浊,回退等,故有其局限性。而LASIK手术保留了角膜的正常结构,术后视力易于稳定,且矫治范围宽,似乎更适于矫治儿童严重屈光参差。

·152·

中国激光医学杂志2005年6月第14卷第3期　ChinJLaserMedSurg,June 2005,Vol 14,No.3给术眼带来器质性损害是衡量手术安全性的重要指标。本文结果显示(见表5),采用LASIK矫治儿童单纯远视,术后没有任何眼发生*佳矫正远视力或*佳矫正近视力丢失的情况,相反,有27.3%的手术眼获得两行以上*佳矫正远视力,有81.8%的手术眼获得两行以上*佳矫正近视力,其中部分眼获得的*佳矫正近视力达4～ 5行以上。同时,在术后12个月,平均*佳矫正远视力及平均*佳矫正近视力与术前比较均有不同程度增加,特别是*佳矫正近视力增加明显。这在一定程度上说明术后患儿术眼的视功能得以部分改善。此外,我们还观察了手术眼的角膜伤口愈合情况、角膜厚度、角膜内皮以及眼轴长度,并与成人LASIK手术比较,未发现儿童LASIK手术术中及术后有更多或更为严重的并发症。因此我们认为LASIK矫治儿童单纯远视性屈光参差是安全的。

对于远视性屈光手术,其有效性不仅反映在裸眼远视力的变化上,裸眼远视力也是一个极为重要的指标。从表4可以看出,在术后各阶段,平均裸眼远视力及平均裸眼近视力与术前比较均有不同程度增加,特别是术后半年以后增加较为明显。同时我们还可以看出,在术后12个月,平均裸眼远视力及平均裸眼近视力均优于术前的平均*佳矫正远视力及近视力,特别是裸眼近视力与术前的*佳矫正近视力比较差异非常显著(P< 0.01)。

关键指标。从表2可见,术前有11只眼(50.0%)的术后预计残余屈光度在- 0.50D～ + 0.50D,而在术后12个月实际残余屈光度在- 0.50D～ + 0.50D的有8只眼(36. 4%)。此外,残余屈光度超过+ 1.00D的预计有3只眼(13.6%),实际有6只眼(27.2%)。所以我们认为,与成人LASIK矫治远

视[7,8]比较,LASIK矫治儿童单纯远视性屈光参差的可预测性是比较差的,这可能与儿童患者术后角膜组织的增生修复更为活跃有关。

术后屈光度的变化规律反应了手术的稳定性。

表1显示,儿童单纯远视性LASIK手术在术后3～ 6个月回退明显,但术后6～ 12个月屈光度已无明显回退,说明儿童单纯远视性LASIK手术的稳定性比成人远视性LASIK手术差[7,8]。这同样可能与患儿自身的组织增生修复比较活跃及患儿屈光度正处于发展变化中有关。

因本组病例所涉及的均为单纯远视性屈光参差,对所伴随的低度散光(< ± 1.25D)并未给予手术矫正。对术前、术后散光度进行统计学分析处理,也未发现术后各阶段的散光较术前有显著增加。

综上所述,我们认为LASIK矫治儿童单纯远视性屈光参差是安全、有效的,但其可预测性和稳定性比成人远视性LASIK手术要差。同时我们也认为,在传统治疗手段难以见效的情况下,为挽救患儿的视功能,选择LASIK手术矫治儿童严重单纯远视性屈光参差是可行的。当然,由于这一术式应用于儿童存在可预测性及稳定性相对较差的特点,这就需要我们在手术设计时对影响手术的各种因素给予全面考虑,同时术后随访也要更加密切。

参　考　文　献

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(收稿日期:2003-08-25)

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中国激光医学杂志2005年6月第14卷第3期　ChinJLaserMedSurg,June 2005,Vol 14,No.3